مراجعة منهجية وتحليلية في استخدام الشبكات الصناعية (Synthetic Mesh) لمنع فتق المفاغرة (Parastomal Hernia)
من العوامل المسببة لنشوء الفتق هو لجوء الجراح لعمل ثقب في جدار البطن وتحويل مجرى البراز عن طريق وضع مفاغرة من أجل إتمام عملية الشفاء في حالات استئصال اورام المستقيم أو أحيانا حالات انفجار رتوج القولون وغيرها من الدواعي.
إحتمال حدوث فتق المفاغرة هو 30% وترتفع النسبة لتصل الى 50% بعد السنة الاولي من العملية. برغم ان عامل الزمن مهم لحدوث فتق المفاغرة، الا ان عوامل أخرى ذات صله مثل نوع الفغر، وما إذا كان مؤقت او دائم، المبالغة في توسيع ثقب المفاغرة عند تصميمها من قبل الجراح، وزن المريض وعمره، ازدياد ضغط البطن وغيرها من العوامل.
لا يعاني المريض فقط من بروز جدار البطن بشكل ملحوظ، ولكن فتق المفاغرة يتسبب بمشاكل أخرى منها حدوث تسريب من كيس المفاغرة مع صعوبة ثباته، طفح في الجلد، انسداد في الأمعاء والذي قد يصل لمرحلة الغرغرينا.
تستخدم الأدبيات الطبية عدة تصنيفات لفتق المفاغرة، اكثرها قبولا هو تصنيف مورينو-ماتياس Moreno-Matias classification والذي أصدره في سنة 2009،
| الدرجة | التعريف |
| 0 | لا يوجد فتق، طبيعي |
| 1 | فتق مفاغرة يحتوي على الأمعاء المكونة للفغر |
| 2 | فتق مفاغرة يحتوي على الثرب (Omentum) |
| 3 | فتق مفاغرة يحتوي على أمعاء اخرى ليست مكونة للفغر |
يتشابة فتق المفاغرة مع حالتين أخريين لذلك يجب الحرص عند تشخيصه لاختلاف طرق العلاج، وهما تدلي الفغر وضعف جدار البطن المحيط بالفغر دون وجود فتق حقيقي . يلجأ جراح القولون والمستقيم الى الفحص الاكلينيكي والتصوير الطبقي من اجل التحقق من وجود الفتق وتصميم العلاج المناسب له.
هناك ثلاث طرق لأصلاح فتق المفاغرة مع نسب متفاوتة في رجوع الفتق ونجاح العمليه. بعض الجراحيين يعمد الى اصلاح الفتق بالطرق التقليدية عن طريق ترميم الأنسجة المحيطة به مما يسبب رجوعه بنسب تتراوح بين 45-100% وهذه الطريقة لا تنصح بها أكثر الجمعيات الجراحية.
من الطرق أيضا هو نقل المفاغرة لجهة أخرى من البطن، وهذه الطريقة لا تمنع بالضرورة حدوث الفتق والذي يصل الى 70%. وأخيرا اصلاح الفتق عن طريق وضع الشبكات الجراحية وهي أفضل الطرق للوصول الى نسبه رجوع تتراوح بين 0-30%
ظهر مؤخرا قرابة عشرون دراسة عشوائية (Randomized clinical trials) منها ما تم نشرة والأخر في طريقة للنشر. تناولت هذه الدراسات استخدام الشبكات الصناعية في مجملها من اجل منع أو تقليل نسب حدوث الفتق عند أجراء عملية الفغر. وكانت أول عملية من هذا النوع قد أجريت في سنة 1979 ونشرت في سنة 1986 بعد نجاحها على 43 مريض. (1)
في دراسة منهجية من جامعة ليدز بالمملكة المتحدة (2) والتي نشرت في سنة 2017، تناولت مراجعة سبع دراسات عشوائية شملت 432 مريض. برغم وجود بعض الملاحظات على مدى عشوائية الدراسات الا انها تمثل أفضل الممارسة الطبية المبنية على البراهين والتي أجريت في معظمها على فغر القولون باستخدام الشبكات الصناعية عوضا عن البيولوجية والتي تعتبر ذات كلفة عالية وفعالية اقل في منع فتق المفاغرة.
لخصت هذه الدراسة المنهجية ان استخدام الشبكات الصناعية عند تصميم المفاغرة قد يقلل من نسبة حدوث الفتق الى 10% مقارنة ب 32% عند عدم وضعة. ولم تتأثر المجموعة التي استخدمت الشبكة الصناعية بشكل سلبي خصوصا في نسبة حدوث الالتهاب وهو ما يؤرق مضجع الجراح. ولكن تجدر الأشارة هنا الى أن المجموعة التي استخدمت الشبكة الصناعية؛ قد خضعت لاحقا خلال فترة المتابعة الى عملية أخرى بنسبه 8%، مما يستدعي الحاجة الى دراسات أعمق وإجابات أكثر دقة بما يتعلق بنتائج وضع الشبكة عن تصميم فغر القولون. يوجد حاليا دراسات لازالت مستمرة وتشمل عدد كبير من المشاركين يصل الى 1600 مريض
أشارت توصيات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) التي صدرت سنة 2019 الى ضرورة وضع الشبكة الصناعية الغير قابله للامتصاص عند تصميم فغر القولون الدائم (end-colostomy) وليس فغر الامعاء الدقيقة أو اللفائفي (end-ileostomy) مع تفضيل عدم استخدام الشبكات التي تحتوي على ثقب في منتصفها (Keyhole Mesh) او الشبكات البيولوجية أو الشبكات القابلة للامتصاص.
في الختام، فتق المفاغرة هو احدى المضاعفات التي تسبب تدني جودة الحياة لدى المريض ومن الضروري توعية المريض ومؤسسات التأمين الصحي الى أهمية وضع الشبكة عند تصميم الفغر والذي تعتبر نتائجه على المدى الطويل أقل كلفه بكثير من ثمن الشبكة الصناعية.
المراجع
- Bayer I, Kyzer S, Chaimoff C. A new approach to primary strengthening of colostomy with Marlex mesh to prevent paracolostomy hernia. Surg Gynecol Obstet. 1986 Dec;163(6):579-80. PMID: 3787436.
- Chapman SJ, Wood B, Drake TM, Young N, Jayne DG. Systematic Review and Meta-analysis of Prophylactic Mesh During Primary Stoma Formation to Prevent Parastomal Hernia. Dis Colon Rectum. 2017 Jan;60(1):107-115. doi: 10.1097/DCR.0000000000000670. PMID: 27926564.
د.عبدالرحمن العتيبي
استشاري جراحة أورام القولون والمستقيم، جراحة المناظير والروبوت
أستاذ مشارك – جامعة جدة