المقالات في تصنيف: غير مصنف

من اكثر المشاكل الجراحية شيوعاً في العالم و من أكثر دواعي التنويم في أقسام الجراحة فتوق جدار البطن بمختلف أنواعها و اللتي تحدث عندما تخرج او تبرز بعض الأنسجة أو الأعضاء من مكانها الطبيعي في البطن الى الخارج من خلال ضعف او ثغرة في جدار البطن.
و في الولايات المتحدة وحدها يُجرى سنوياً مليون عملية جراحية لإصلاح فتوقات جدار البطن و ثمانون في المئة منها عمليات إصلاح فتوق اربية، فما هي الفتوق الإربية ؟
المنطقة الإربية هي من إلتقاء أسفل البطن بأعلى الفخذ علي جانبي العانة، و هي تمتاز بتركيب داخلي معين يحتوي على نقاط ضعف قد تكون مكان لتكون الفتوقات، هذه النقاط هي القناة الإربية أسفل البطن التي يمر من خلالها الحبل المنوي عند الرجال أو أحد أربطة الرحم عند النساء. منطقة الضعف الأخرى هي القناة الفخذية اعلى الفخذ بمحاذاة الوريد و الشريان الفخذيين.
إن الفتق الأربي منتشر لدرجة ان اكثر من ربع الذكور في العالم تقريباً سوف يكونون هذا النوع من الفتق في حياتهم في مرحلة ما بينما تنزل هذه النسبة عند الإناث الى عشر مثيلتها عند الذكور.
قد يتكون الفتق الإربي مبكراً جداً عند الولادة او في سن مبكرة نتيجة عيب خلقي و قد يتكون في مراحل متقدمة من العمر نتيجة تراكم الضغوط على جدار البطن و ضعف العضلات.
من العوامل اللتي قد تزيد من احتمال تكون الفتوق زيادة الضغط داخل تجويف البطن و هذه لها أسباب عدة كالكحة المزمنة و الإمساك المزمن و صعوبة و إنحباس البول نتيجة تضخم البروستاتا و الحمل. ان هذه العوامل لا تزيد من احتمال الإصابة بالفتق فقط بل أيضاً تزيد من إحتمال فشل عمليات اصلاحه، و لذلك فمن الضروري علاج هذه المشاكل ما أمكن قبل الشروع في إجراء عملية لإصلاح الفتق.
العلاج الوحيد المتاح للفتق هو الإصلاح الجراحي، و لكن قد يرى الجراح انه من المناسب تأجيل العملية و متابعتها اذا كان الفتق صغير جدا و لا يسبب اي أعراض، او اذا كان المريض بحاجة الى مزيد من التحضير لكن تبقى الجراحة هي الحل النهائي و الوحيد. إن عدم إصلاح الفتق في الوقت المناسب و بطريقة اختيارية قد يؤدي الى كبر حجم الفتق مع الوقت مما يجعل علاجه اصعب تقنياً او يؤدي الى حدوث مضاعفات مثل إنحباس وإنعزاق الفتق و هذا يتطلب عملية طارئة في ظروف قد لا تكون مثالية لإصلاح الفتق مما يرفع نسبة المضاعفات سبعة أضعاف حسب الدراسات العلمية.
يمكن إصلاح الفتق بالطرق الجراحية التقليدية او بالجراحة المنظارية، اما الفرق بينهما و مميزات كل منهما فهو موضوع مقالنا القادم.

يتسائل الكثير من المراجعين الذين سيخضعون لعمليات اصلاح الفتق عن الشبكة الجراحية او (الرقعة)، فما هي الشبكة الجراحية ، مافائدتها ، ما أنواعها وما أضرارها ؟
الشبكة الجراحية هي عبارة عن رقاقة طبية معقمة منسوجة توضع فوق عضلات البطن أو بين العضلات أو أسفلها حيث تُثّبت لتتماسك مع الأنسجة وتكون جزء منها وذلك لتقوية وتدعيم جدار البطن. هناك العديد من الأنواع لهذه الشبكات الجراحية ، فمنها ماهو دائم وآخر قابل للذوبان حيث يختفي بعد أن يقوم بتدعيم الانسجة. كما تختلف مقاساتها و المواد المصنوعة منها كالبولي بروبلين وغيرها.

والهدف من وضع الشبكة الجراحية أثناء عملية الفتق هو تقليل نسبة رجوع الفتق مقارنة بعمليات إصلاح الفتق بالخياطة فقط .
بشكل عام يُعتبر استخدام الشبكات الجراحية في عمليات الفتق آمناً وذلك بناءً على التوصيات والأبحاث العلمية كما أن أضرارها ومشاكلها قد تكون قليلة نسبياً ومنها الآلام المزمنة ، حدوث الالتصاقات والانسدادات المعوية ، انكماش الشبكة و تجمع السوائل حول الشبكة أو التهابها ولكل منها طرق مختلفة للتعامل معها.

وأخيراً وليس آخراً ، يتم اختيار وضع الشبكة في عمليات الفتق أو عدم وضعها بناء على تقييم الجراح المختص للحالة المرضية والأخذ بعين الاعتبار نوع ومكان وحجم الفتق و الوضع الصحي العام للمريض وذلك للحصول على افضل النتائج .

تمنياتي للجميع بدوام الصحة والعافية.

د. فراس محمد الصناع

استشاري جراحة

يعد الارتجاع او الارتداد المعدي للمريء من اكثر الامراض شيوعا في العالم، حيث أظهرت بعض الدراسات الحديثة أن نسبته قاربت ثلث سكان امريكا الشمالية. وينتج من أسباب مختلفة اهمها ضعف انقباضات عضلات أسفل المريء او فوهة المعدة ووجود فتق في الحجاب الحاجز مما يؤثر على اداء عضلات المريء وكذلك اسباب اخرى منها طبيعة ونمط المريض الغذائية وبعض المسكنات والكورتيزون.
تعددت طرق العلاج والسيطرة على داء الارتجاع المعدي للمريء والاحساس بالحموضة بداية من العلاج التحفظي بالابتعاد عن مسببات الارتجاع مثل الكافيين والحلويات والوجبات ذات السعرات الحرارية المرتفعة والامتناع عن النوم او الاستلقاء مباشرة بعد الطعام ونقص الوزن وممارسة الرياضة والابتعاد عن التدخين، ومرورا باستخدام ادوية مثبطات الحمض المعدي، ونهاية في التدخلات الجراحية سواءً بعمليات المناظير عن طريق الفم او مناظير البطن واصلاح فتق الحجاب الحاجز وتدعيم عضلات أسفل المريء بأنسجة المعدة او بوضع سوار المريء (اللينكس)
اللينكس او سوار المريء الممغنط هو اداة مستخدمة لعلاج ضعف عضلات أسفل المريء وعلاج الارتجاع المعدي للمريء منذ عام ٢٠١٢م. وهو عبارة عن حبيبات مغناطيسية مغطاة بمادة التيتانيوم الخاملة ومتصله بحلقة وتعمل ديناميكيا مع تقلصات المريء الطبيعية وبذلك تسمح بمرور الطعام من المريء الى المعدة وتمنع حدوث الارتجاع. يحتاج المريض تقييم طبي يشمل التراخي المرضي والفحص الاكلينيكي وكذلك بعد الفحوصات مثل منظار المعدة واختبار جهد المريء للتأكد من قدرة المريء على احداث التقلصات الطبيعة قبل وضع اللينكس.
أثبتت كثير من الدراسات الحديثة فعالية استخدام تقنية سوار المريء او اللينكس لعلاج الارتجاع سواءً لمرضى الارتجاع او مرضى السمنة بعد عمليات التكميم وتحويل المسار. يتم عمل العملية الجراحية بمنظار البطن المتطور ذات الفتحات الصغيرة او بتقنية جراحات الروبوت الالي بعمليه تحت التخدير العام لفترة ٣٠-٦٠ دقيقة. من بعض مضاعفات العملية النادرة هو حدوث صعوبة في البلع مستمره لفترة شهر او اكثر مما يستدعي توسيع اللينكس بمنظار المعدة وكذلك بعض الالام وعودة اعراض الارتجاع بنسب بسيطة في بعض الحالات النادرة. ويتوجب على المريض بعد عملية لينكس المتابعة المستمرة مع الطبيب المعالج والالتزام بالادوية والنصايح الغذائية وكذلك الحرص عند عمل اي اختبار رنين مغناطيسي في المستقبل في جهاز ذو قوة اقل من ١.٥ تسلا لتلافي تلف الحبيبات المغناطيسية في سوار المريء.

د. أشرف عبدالرحمن مغربي
استشاري جراحات الصدر ومناظير الجهاز الهضمي العلوي المتقدمة والسمنه

ما هو الفتق؟
الفتق هو حالة طبية شائعة تنطوي على بروز عضو أو نسيج من خالل منطقة ضعيفة أو تالفة في جدار البطن. هذا
الجدار يتكون من عدة طبقات تبدأ من الجلد خارجيا وتنتهي بالغشاء البريتوني المحيط بتجويف الجسم الداخلي والذي
يغلف معظم األعضاء الداخلية للجسم مثل الكبد واألمعاء.
هناك أنواع مختلفة للفتوق، تقسم بشكل عام حسب موقع الفتق في الجسم. فهناك الفتق السري )منطقة السرة( والفتق الفوق
معوي )المنطقة الممتدة بين الطرف السفلي لعظمة القص والسرة( والفتق اإلربي )منطقة اتصال الفخذ بالجذع( وغيرها.
أكثر األنواع شيوعا لدى النساء الحوامل هو الفتق السري والفوق معوي، وذلك ألن المنطقة المحيطة بالسرة هي نقطة
ضعف طبيعية في جدار البطن لدى كل شخص، وإذا لم يتمكن جدار البطن من تحمل الضغط داخل البطن في حالة الحمل
فسيحدث الفتق.
وأما الفتق األربي فقد كان يعتقد في السابق أنه شائع لدى النساء الحوامل، ولكن الدراسات الجديدة أوضحت أن معظم
األعراض المشابهة ألعراض الفتق اإلربي عند الحوامل ليست بسبب الفتق وإنما بسبب ما يسمى دوالي أربطة الرحم
المرتبطة بالحمل، وهي حالة تنتهي ذاتيا في العادة بعد الوالدة، ونادرا ما تحتاج إلى عالج أو تدخل جراحي.
األعراض:
يمكن أن تختلف أعراض الفتق أثناء الحمل تبعًا لمكان وشدة الفتق. في أغلب الحاالت ال يسبب الفتق أي أعراض على
اإلطالق، ولكن بعض األعراض الشائعة للفتق تشمل األلم أو االنزعاج في المنطقة المصابة، وانتفاخ أو كتلة مرئية أو
محسوسة، والشعور بالضغط أو الثقل في البطن. في بعض الحاالت، يمكن أن يسبب الفتق مضاعفات مثل انسداد األمعاء
و انخناقها او انحباس األنسجة الدهنية، والتي تتطلب عناية طبية عاجلة، ولكنها نادرة الحدوث.
العالج:
أعراض الفتق ممكناً تعتمد خيارات عالج الفتق أثناء الحمل على شدة الحالة. في أغلب الحاالت ، يكون التحكم في
باستخدام بعض اإلجراءات التحفظية مثل ارتداء المالبس أو األحزمة الداعمة للمساعدة في تخفيف الضغط على المنطقة
المصابة. بعد انتهاء فترة الحمل والوالدة، يتم تقييم الحالة مرة أخرى وتحديد العالج المناسب. قد تكون الجراحة مطلوبة
في الحاالت األكثر شدة، ولكن عادةً ما تكون الجراحة أثناء الحمل مخصصة للحاالت الطارئة فقط، ألنها قد تشكل بعض
المخاطر على كل من األم والجنين.
ختاما:
يعتبر الفتق حالة طبية شائعة يمكن أن تعاني منها العديد من النساء الحوامل. في حين أن الفتق يمكن أن يكون مزعجا
وحتى مؤلما, يمكن إدارة معظم الحالات بإجراءات تحفظية والا تتطلب جراحة. إذا كنت حاملا وتعانين من أي أعراض
للفتق ، فمن المهم التحدث إلى مقدم الرعاية الصحية الخاص بك لتحديد أفضل مسار للعمل الحتياجاتك وظروفك الفردية.
د. زيد عمر مليباري
زميل البورد األوروبي لجراحة الفتوق وجدار البطن
أستاذ الجراحة العامة المساعد، كلية الطب بجامعة تبوك

إصلاح فتق جدار البطن باستخدام تقنية فصل مكونات جدار البطن

 يهدف اصلاح فتق جدار البطن إلى إعادة شكل ووظيفة البطن. وبشكل عام فإن الفتوق الأصغر من 5 سم يمكن إصلاحها بسهولة دون شد مع أو بدون وضع شبكة علما” أن وضع الشبكة أفضل لتقليل نسبة النكس (عودة الفتق مرة ثانية). بينما الفتوق الأكبر (>10 سم) تحتاج الى تقنيات جراحية إضافية لضمان إغلاق فوهة الفتق بشكل كامل قبل وضع الشبكة لضمان اصلاح وظيفة جدار البطن.

ومن أجل لك تم تطوير تقنية فصل مكونات جدار البطن العضلية حيث أن جدار البطن الجانبي يتكون من ثلاث عضلات كبيرة و مسطحة في كل جانب. يمكن فصل العضلة الأمامية عن العضلتين الخلفيتين ويسمى الفصل الأمامي وهي الطريقة القديمة واستخدامها قليل حيث إنها قد تؤدي إلى نقص التغذية الدموية لجلد البطن مما يتسبب في تنخر الجلد. والطريقة الثانية والمستخدمة حاليا” هي الفصل الخلفي حيث يتم فصل عضلات جدار البطن الثلاث عن طبقة الصفاق البريتواني (الطبقة الداخلية المغلفة للبطن من الداخل) وبالتالي يصبح من الممكن خياطتها في الخط الناصف وثم يتم و ضع شبكة كبيرة بينها و بين العضلات و بذلك يصبح من السهل إعادة خياطة الخط الناصف (الخط الأبيض بين عضلات كل جانب). وهذا يساعد على تقليل نسبة التهاب الشبكة كونها مثبتة عميقا” بعيدا” عن الجلد. وليس من الضروري إجراء فصل المكونات على كل جانب، بل ممكن في جانب واحد في حال فوهة الفتق ليست كبيرة جدا”. يمكن إجراء الفصل عن طريق جراحة المناظير أو الفتح الجراحي للفتوق الكبيرة والتي تحتاج إلى استئصال قسم من الجلد الزائد.

هذا النوع من العمليات الطويلة يتطلب مهارة جراحية وخبرة ويفضل إجراؤها من قبل جراح متمرس لتقليل نسبة النكس و المضاعفات مثل التهاب الجروح و الشبكة أو أذية الأمعاء أو نقص تغذية عضلات جدار البطن.

د حسام زهير عدي

استشاري جراحة عامة و المناظير

رئيس مركز جراحة السمنة و المناظير المتقدمة

مشفى الملك سلمان للقوات المسلحة- تبوك

Mobile: 0502075839

Email: hussamadi73@hotmail.com       

Facebook: Hussam Adi

الفتق الإربي – والمعروف أحيانا بالبعج- يظهر لدى الأطفال بشكل انتفاخ في منطقة الإربة (أسفل البطن) بشكل متغير. أي يظهر أحيانا ولا يظهر أحيانا. ويظهر غالبا عند الكحة أو مع اللعب والركض أو عند البكاء لدى الرضع.

ويصيب الفتق الإربي الأولاد والبنات ، لكنه يصيب الأولاد أكثر. عادة تلاحظ الأم الفتق عند تغيير الحفاظ مع بكاء الطفل ويختفي لوحده عندما يهدأ الطفل أو حينما يكون نائما. أما في الأطفال الأكبر سنا فقد يلاحظون الانتفاخ بأنفسهم ويلفتون نظر الوالدين له.

في هذه الحالات يجب مراجعة جراح أطفال للتأكد من وجود الفتق بالفحص الإكلينيكي ومن ثم تحديد موعد لإصلاحه جراحيا.

في بعض الحالات يظهر الفتق بحجم كبير بحيث يصل الى كيس الصفن (مكان الخصية) ويكون مؤلما أو فيه احمرار. في هذه الحالات يجب مراجعة الطوارئ مباشرة لإعادة الفتق وجدولة جراحة اصلاح الفتق بشكل عاجل.

سبب الفتق عند الأطفال مختلف عن سببه عند الكبار. إذ أن سبب الفتق عند الأطفال هو بقاء القناة الإربية مفتوحة بحيث تسمح بمرور الأمعاء وفي البنات قد تسمح بمرور المبيض داخل القناة مما يظهر بشكل انتفاخ. بينما في الكبار يكون سبب البعج ضعف أو تمزق في عضلات أسفل البطن. لذلك تختلف العملية المستخدمة لإصلاح الفتق.

وتعمل غالبية عمليات الفتق الإربي كعمليات جراحة اليوم الواحد تحت التخدير العام. ويستثنى من ذلك الأطفال الخدج ومرضى الربو الذين يحتاجون الى ملاحظة كأطفال منومين مدة اربع وعشرون ساعة تقريبا بعد العملية.

وتتراوح مدة النقاهة بعد العملية بين ثلاثة أيام الى أسبوعين قد يحتاج فيها الطفل الى مسكن بسيط مثل الفيفادول في الأيام الثلاثة الأولى.

ولا يحتاج الجرح الى أي عناية خاصة إذ أن الخيوط المستخدمة تكون ذاتية التحلل.

الفتق الإربي من مشاكل الأطفال الشائعة وعمليته من العمليات البسيطة الغير مقلقة طالما عملت في التوقيت المناسب وقبل أن يحدث مشاكل مثل انسداد في الفتق أو احمرار.

نتنمنى لكم حياة صحية

د ياسمين عبدالعزيز محمد يوسف

استشاري جراحة الأطفال

مدينة الملك عبدالعزيز للحرس الوطني بجدة

فشل عمليات الفتق ورجوعه من الأمور اللتي يخشى المرضى حدوثها عند إجراء عمليات الفتق. فلماذا “تفشل” بعض عمليات الفتق؟ وماهي أسباب رجوعه؟

بداية، الفتق عبارة عن ثقب في جدار البطن تخرج من خلاله الأنسجة أو الأعضاء من تجويف البطن. ويتم علاج الفتق عادة بواسطة عملية جراحية، حيث يتم إعادة محتويات الفتق إلى مكانها الطبيعي واصلاح الفتق بربط العضلات والأنسجة بالخياطة وتدعيم جدار البطن باستخدام شبكة في حال عدم وجود مايمنع ذلك. وبشكل عام، يعتبر العلاج الجراحي للفتق آمنًا وفعالًا. بل واصبح من الممكن عمل انواع خاصة من الفتوق غير المعقّدة باستخدام المنظار الجراحي دون الحاجة لفتح البطن.

الجدير بالذكر، ان عمليات الفتق على اختلافها قد تكون ناجحة في بادئ الأمر، ولكن قد يعاود الفتق الظهور بأعراض مشابهة أو مختلفة عن الفتق السابق، مسبّباً الأذى والحرج للمريض.

في الواقع، هناك عدّة أسباب لعودة الفتق بعد العمليّة. لفهم هذه الأسباب علينا أن نعي أن عمليات الفتق ماهي الا اصلاح وترميم لجدار البطن وتدعيم له. وعلى هذا يتطلّب نجاحها أن يكون لدى الجسم القدرة على التشافي وبناء الأنسجة السّليمة لتعويض الضعف الموجود بسبب الفتق. وعلى هذا، فمن أهمّ العوامل التي يمكن أن تزيد من احتمالية رجوع الفتق بعد العملية الجراحية هي العمر المتقدم، حيث أن تقدّم العمر يؤدّي إلى ضعف الأنسجة والعضلات وزيادة احتمالية تمزقها مرة أخرى. ومن العوامل الأخرى كذلك الإصابة بالسمنة حيث تشكّل السمنة ثقلاً على جدار البطن قد يمنعه من التعافي بالشكل المطلوب. كما يعتبر التدخين من مسبّبات فشل أي عمليّة حيث أنه يؤدّي إلى قلّة وصول الاوكسجين الى مكان اصلاح الفتق والجرح وبالتالي يضعف من قدرته على الالتئام والتعافي.

وكما هو معروف عن الفتوق أنها تتشكّل في أماكن مختلفة وبعدّة أحجام وقد يصنّف بعضها على أنّها فتوق معقّدة، وعلى ذلك فمن الضروري أن يتم إصلاح الفتق بما يتناسب مع حجمه وتعقيده. وللأسف قد يكون من أسباب عودة الفتق استخدام تقنية جراحية غير فعالة، أو عدم إجراء العملية على الشكل المطلوب، أو عدم استخدام شبكة للفتق اللذي يستدعي ذلك عند إصلاحه. وقد تؤدي العمليّة كونها تدخل جراحي على جدار البطن إلى تشكل منطقة ضعف جديدة في العضلات أو الأنسجة اللينة التي تحيط بالمنطقة المصابة، مما يؤدي إلى نشوء فتق مشابه للفتق السابق في منطقة العمليّة. وعلى ذلك فاختيار الجرّاح المتخصّص في المستشفى المناسب مهمّ لضمان عمل العمليّة الأنسب لمريض الفتق.

ومن أجل تجنب فشل العملية الجراحية وعودة الفتق، ينصح باتباع تعليمات الرعاية اللازمة بعد العملية، مثل تجنب الأنشطة الرياضية الشاقة والراحة الكافية. كما ينبغي على المريض تجنب الإجهاد الزائد والعمل الشاق بعد العملية. أدام الله علينا وعليكم الصحّة والعافية.

د. أحمد البريكان

يحدث الفتق نتيجة وجود أو تكون ثغرة في نسيج ما تمر وتبرز من خلاله أنسجة أخرى أو أعضاء من مكانها إلى الجانب الآخر من الثغرة. في حالة فتوق جدار البطن فإن الثغرة قد تكون في مناطق مختلفة في الجدار العضلي للبطن، مثل السرة أو أعلى الفخذ، ومعظم الناس يعرفون هذه الأنواع من الفتوق، لكن يستغرب البعض عند سماعهم مصطلح الفتق الداخلي. الفتق الداخلي يحدث داخل تجويف البطن، وهو شبيه بالفتق الخارجي من حيث المبدأ، إذ يتطلب حدوثه وجود ثغرة تمر من خلالها أنسجة لكن في هذه الحالة لن يكون هناك بروز ظاهر، وما سيجلب الانتباه هو الآلام أو المضاعفات الناتجة عن الانفتاق، وما يصحبه من انحباس وانعزاق للأنسجة المارة من خلال الفتق. ومثل الفتوق الخارجية أيضا، فإن الفتوق الداخلية قد تحدث من خلال ثغرات خلقية أو محدثة، إذ يحتوي التجويف البطني على مناطق ونقاط عدة يمكن أن تشكل ممرا لأنسجة البطن، كالأمعاء والدهون، كما أن بعض الجراحات والحوادث يمكن أن تحدث تغييرا يشكل موضعا محتملا لتكون فتق داخلي. ومن أكثر أنواع الفتوق الداخلية شيوعا في هذا الوقت تلك التي تحدث بعد عمليات تغيير المسار التقليدي، إذ تبلغ نسبتها 3% إلى 5% من عمليات تغيير المسار، وتحدث لوجود تقاطع بين أجزاء من الأمعاء، مشكلة فراغا لا يظهر في وقت العملية، ولكن بعد ذوبان الشحوم تبتعد الأمعاء المتقاطعة والمتجاورة عن بعضها قليلا، مكونة ثغرة تمثل موضعا محتملا لمرور أمعاء أخرى من خلاله، مكونة فتقا داخليا، ولهذا يعمد الجراحون إلى إغلاق هذه المناطق تفاديا لنشوء الفتق. إن حدوث الفتق بحد ذاته ليس هو ما يسبب الأعراض، لكن انحباس الأنسجة والأمعاء بصفة خاصة هو ما يسبب الأعراض من ألم ومغص قد يتطور إلى انسداد في الأمعاء، مع ما يصاحب ذلك من تقيؤ وإمساك، وقد يسوء الأمر ويحدث اختناق للأمعاء وموات لها نتيجة انحباس الدم، ويتحول الأمر إلى حالة طارئة قد تكون خطرة. مما يصعب تشخيص الفتق الداخلي غياب أي أدلة مباشرة له بالفحص السريري، وما يدل على حدوثه هو بعض الأعراض غير المبررة كانسداد الأمعاء وآلام البطن، سواء الحادة أو المتكررة. ويتم التشخيص بعمل الأشعات، وتعتبر الأشعة المقطعية هي الفحص الأفضل لتشخيص الحالة. نادرا وفي أنواع معينة من الفتوق الداخلية في الحوض يمكن تشخيص الفتق ولمسه بالفحص الداخلي الشرجي أو المهبلي. وكباقي أنواع الفتوق فإن العلاج يكون جراحيا، سواء بالمنظار أو بالفتح، ويشمل إخراج الأنسجة أو الأعضاء من فتحة الفتق أو استئصال بعضها إذا تطلب الأمر، وإغلاق فتحة الفتق بالخيوط الجراحية. وهنا لا تستخدم الشبكة أو الرقعة إلا في حالات خاصة قليلة جدا، وفي مواضع معينة فقط.

الفتق الداخلي

مراجعة منهجية وتحليلية في استخدام الشبكات الصناعية (Synthetic Mesh) لمنع فتق المفاغرة (Parastomal Hernia)

من العوامل المسببة لنشوء الفتق هو لجوء الجراح لعمل ثقب في جدار البطن وتحويل مجرى البراز عن طريق وضع مفاغرة من أجل إتمام عملية الشفاء في حالات استئصال اورام المستقيم  أو أحيانا حالات انفجار رتوج القولون وغيرها من الدواعي.

إحتمال حدوث فتق المفاغرة هو 30% وترتفع النسبة لتصل الى 50% بعد السنة الاولي من العملية. برغم ان عامل الزمن مهم لحدوث فتق المفاغرة، الا ان عوامل أخرى ذات صله مثل نوع الفغر، وما إذا كان مؤقت او دائم، المبالغة في توسيع ثقب المفاغرة عند تصميمها من قبل الجراح، وزن المريض وعمره، ازدياد ضغط البطن وغيرها من العوامل.

لا يعاني المريض فقط من بروز جدار البطن بشكل ملحوظ، ولكن فتق المفاغرة يتسبب بمشاكل أخرى منها حدوث تسريب من كيس المفاغرة مع صعوبة ثباته، طفح في الجلد، انسداد في الأمعاء والذي قد يصل لمرحلة الغرغرينا.

تستخدم الأدبيات الطبية عدة تصنيفات لفتق المفاغرة، اكثرها قبولا هو تصنيف مورينو-ماتياس Moreno-Matias classification والذي أصدره في سنة 2009،

يتشابة فتق المفاغرة مع حالتين أخريين لذلك يجب الحرص عند تشخيصه لاختلاف طرق العلاج، وهما تدلي الفغر وضعف جدار البطن المحيط بالفغر دون وجود فتق حقيقي . يلجأ جراح القولون والمستقيم الى الفحص الاكلينيكي والتصوير الطبقي من اجل التحقق من وجود الفتق وتصميم العلاج المناسب له.

هناك ثلاث طرق لأصلاح فتق المفاغرة مع نسب متفاوتة في رجوع الفتق ونجاح العمليه. بعض الجراحيين يعمد الى اصلاح الفتق بالطرق التقليدية عن طريق ترميم الأنسجة المحيطة به مما يسبب رجوعه بنسب تتراوح بين 45-100% وهذه الطريقة لا تنصح بها أكثر الجمعيات الجراحية.

من الطرق أيضا هو نقل المفاغرة لجهة أخرى من البطن، وهذه الطريقة لا تمنع بالضرورة حدوث الفتق والذي يصل الى 70%. وأخيرا اصلاح الفتق عن طريق وضع الشبكات الجراحية وهي أفضل الطرق للوصول الى نسبه رجوع تتراوح بين 0-30%

ظهر مؤخرا قرابة عشرون دراسة عشوائية (Randomized clinical trials) منها ما تم نشرة والأخر في طريقة للنشر. تناولت هذه الدراسات استخدام الشبكات الصناعية في مجملها من اجل منع أو تقليل نسب حدوث الفتق عند أجراء عملية الفغر. وكانت أول عملية من هذا النوع قد أجريت في سنة 1979 ونشرت في سنة 1986 بعد نجاحها على 43 مريض. (1)

في دراسة منهجية من جامعة ليدز بالمملكة المتحدة (2) والتي نشرت في سنة 2017، تناولت مراجعة سبع دراسات عشوائية شملت 432 مريض. برغم وجود بعض الملاحظات على مدى عشوائية الدراسات الا انها تمثل أفضل الممارسة الطبية المبنية على البراهين  والتي أجريت في معظمها على فغر القولون باستخدام الشبكات الصناعية عوضا عن البيولوجية والتي تعتبر ذات كلفة عالية وفعالية اقل في منع فتق المفاغرة.

لخصت هذه الدراسة المنهجية ان استخدام الشبكات الصناعية عند تصميم المفاغرة قد يقلل من نسبة حدوث الفتق الى 10% مقارنة ب 32% عند عدم وضعة.  ولم تتأثر المجموعة التي استخدمت الشبكة الصناعية بشكل سلبي خصوصا في نسبة حدوث الالتهاب وهو ما يؤرق مضجع الجراح. ولكن تجدر الأشارة هنا الى أن المجموعة التي استخدمت الشبكة الصناعية؛ قد خضعت لاحقا خلال فترة المتابعة الى عملية أخرى بنسبه 8%، مما يستدعي الحاجة الى دراسات أعمق وإجابات أكثر دقة بما يتعلق بنتائج وضع الشبكة عن تصميم فغر القولون. يوجد حاليا دراسات لازالت مستمرة وتشمل عدد كبير من المشاركين يصل الى 1600 مريض

أشارت توصيات الجمعية الأوروبية للفتق (European Hernia Society) التي صدرت سنة 2019 الى ضرورة وضع الشبكة الصناعية الغير قابله للامتصاص  عند تصميم فغر القولون الدائم (end-colostomy) وليس فغر الامعاء الدقيقة أو اللفائفي (end-ileostomy) مع تفضيل عدم استخدام الشبكات التي تحتوي على ثقب في منتصفها (Keyhole Mesh) او الشبكات البيولوجية   أو الشبكات القابلة للامتصاص.

في الختام، فتق المفاغرة هو احدى المضاعفات التي تسبب تدني جودة الحياة لدى المريض ومن الضروري توعية المريض ومؤسسات التأمين الصحي الى أهمية وضع الشبكة عند تصميم الفغر والذي تعتبر نتائجه على المدى الطويل أقل كلفه بكثير من ثمن الشبكة الصناعية.

المراجع

1. Bayer I, Kyzer S, Chaimoff C. A new approach to primary strengthening of colostomy with Marlex mesh to prevent paracolostomy hernia. Surg Gynecol Obstet. 1986 Dec;163(6):579-80. PMID: 3787436.
2. Chapman SJ, Wood B, Drake TM, Young N, Jayne DG. Systematic Review and Meta-analysis of Prophylactic Mesh During Primary Stoma Formation to Prevent Parastomal Hernia. Dis Colon Rectum. 2017 Jan;60(1):107-115. doi: 10.1097/DCR.0000000000000670. PMID: 27926564.

د.عبدالرحمن العتيبي

استشاري جراحة أورام القولون والمستقيم، جراحة المناظير والروبوت

أستاذ مشارك – جامعة جدة